この商品を服用したことが　

Select oneある無い（購入不可）

本剤でアレルギー症状を

Select one起こした事がない起こした事がある（購入不可）

本内服でぜんそくを　　

Select one起こした事がない起こした事がある（購入不可）

15歳未満は使用しません

Select one使用しない未確認（購入不可）

妊婦中で

Select oneないある医師に相談（購入不可）

高齢者で

Select oneないある（購入不可）

薬によりアレルギー症状を

Select one起こした事がない起こした事がある（購入不可）

医師または薬剤師からお薬使用制限の指導を受けている　

Select one受けてない受けている（購入不可）

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Select one確認しました確認していません（購入不可）

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