この商品を服用したことが　

Select oneある無い（購入不可）

本剤でアレルギー症状を

Select one起こした事がない起こした事がある（購入不可）

3歳未満服用できない

Select one確認しました未確認（購入不可）

妊婦中で

Select oneないある医師に相談（購入不可）

本人又は家族が

Select oneアレルギー体質でない

薬によりアレルギー症状を

Select one起こした事がない起こした事がある（購入不可）

医師または薬剤師からお薬使用制限の指導を受けている　

Select one受けてない受けている（購入不可）

注意事項・質問を

Select one確認しました確認していません（購入不可）

Quantity

Note on the product