使用される方の年齢

Select one6歳以上65歳未満65歳以上6歳未満（※使用できません）

使用される方の性別

Select one男性女性

かかっている疾病はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない授乳中妊娠の可能性がある妊娠中

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one口唇ヘルペスの再発治療その他（※使用できません）

過去に医師の診断・治療を受けたことがありますか

Select oneあるない（※使用できません）

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