使用される方の年齢

Select one15歳以上80歳未満15歳未満（※使用できません）80歳以上（※使用できません）

使用される方の性別

Select one男性女性

かかっている疾病はありますか

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現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

医薬品の副作用経験はありますか

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妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない授乳中妊娠の可能性がある妊娠中

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one1)胃痛・胃もたれ2)胸焼け・むかつき3)その他（※使用できません）

なにかご質問はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

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