使用される方の性別

Select one男性女性（※使用できません）

使用される方の年齢

Select one15歳以上15歳未満（※使用できません）

かかっている疾病はありますか

Select oneないアンドロゲン依存性悪性腫瘍睡眠時無呼吸症候群その他（詳細を備考欄に入力必要）

現在、医師の診察を受けていますか

Select one受けていない受けている（詳細を備考欄に入力）

50歳以上の方は前立腺検査(PSA値ng/mL)を受けましたか

Select one50歳未満のため対象外PSA値2未満PSA値2以上、医師へ相談済PSA値2以上、医師へ未相談受けていません（使用できません）

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one1)男性ホルモン不足の神経衰弱症2)男性更年期諸症3)男性老衰現象の予防及び快復4)恥部無毛症5)その他（※使用できません）

なにかご質問はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

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