使用される方の年齢

Select one15歳以上65歳未満65歳以上15歳未満（※使用できません）

使用される方の性別

Select one男性女性

かかっている疾病はありますか

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現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない授乳中妊娠の可能性がある妊娠中

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one1)頭痛・月経痛（生理痛）2)歯痛・抜歯後の疼痛3)関節痛・神経痛・筋肉痛・打撲痛4)腰痛・肩こり痛・耳痛・咽喉痛5)骨折痛・ねんざ痛・外傷痛の鎮痛6)悪寒・発熱時の解熱7)その他(備考欄に入力必要)

なにかご質問はありますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

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