使用される方の年齢

Select one15歳以上80歳未満15歳未満(※使用できません)80歳以上(※使用できません)

使用される方の性別

Select one男性女性

かかっている疾病はありますか

Select oneないある(詳細をストアへのご要望に入力必要)

現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある(詳細をストアへのご要望に入力必要)

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある(詳細をストアへのご要望に入力必要)

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある(詳細をストアへのご要望に入力必要)

妊娠(可能性を含む)もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない授乳中妊娠の可能性がある妊娠中

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one1)胃痛・胃もたれ2)胸焼け・むかつき3)その他(※使用できません)

なにかご質問はありますか

Select oneないある(詳細をストアへのご要望に入力必要)

Quantity

Note on the product