使用される方の年齢

Select one20歳以上20歳未満（※使用できません）

使用される方の性別

Select one女性男性（※使用できません）

かかっている疾病はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

現在、医師の診察を受けていますか

Select oneないある(詳細を備考欄に入力必要)

妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

Select oneいずれもない妊娠中（※使用できません）授乳中（※使用できません）妊娠の可能性がある（※使用できません）

ご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneないある

症状または目的を教えてください

Select one発毛，育毛及び脱毛の進行予防その他（※使用できません）

なにかご質問はありますか

Select oneないある（詳細を備考欄に入力必要）

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