◎ミノキシジル5％の医薬品を使用した事はございますか？

Select oneある無い

◎医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性▲

◎ご使用中のお薬はございますか

Select oneないある▲

◎症状

Select one壮年性脱毛症による脱毛それ以外の脱毛▲

◎かかっている疾病はありますか

Select oneないある▲

◎医薬品の副作用経験はありますか

Select oneないある▲

◎本医薬品をご購入前に、下記の注意事項の確認が必要です

Select one下記注意事項を確認した。同意し購入するしていない。（ご確認の上、ご購入下さい。）

◎説明文書（情報提供用書面）を確認した

Select one確認したしていない（ご確認の上、ご購入下さい）

◎医薬品を使用される方の年齢

Select oneご選択下さい20才以上65才未満65才以上▲20才未満▲

◎発送について

Select one薬剤師によるメールをお待ちください

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