◎本医薬品をご購入前に、上記の注意事項の確認が必要です

Select one注意事項を確認した。（同意し購入する）購入を中止し薬剤師に問い合わせる▲

◎説明文書（情報提供用書面）を確認した

Select one確認したしていない（ご確認の上、ご購入下さい）

◎この医薬品を使用される方の年齢

Select oneご選択下さい15才以上65才未満65才以上80才未満▲15才未満▲80才以上▲

◎この医薬品を使用される方の性別

Select one男性女性

◎ご使用中の医薬品はありますか

Select oneご選択下さいないある▲

◎症状または目的をお選びください

Select one1)胃痛、胸やけ2)もたれ、むかつき3)上記1)2)ではない▲

◎かかっている疾病はありますか

Select oneないある▲

◎妊娠していますか(可能性を含む)

Select oneいいえはい▲

◎授乳状況についてお選びください

Select one授乳中ではない授乳中だが薬使用中は授乳を中止する授乳中である▲

◎この医薬品の使用経験はありますか

Select oneいいえはい

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