この医薬品を使用される方の年齢

Select one20歳以上20歳未満

この医薬品を使用される方の性別

Select one男女

このお薬をはじめて服用（使用）する

Select oneいいえはい

このお薬によるアレルギー症状を起こしたことがある

Select oneないある

頭皮にきず、湿疹あるいは炎症(発赤)等がある

Select oneないある

ご使用中の医薬品が

Select oneないある

このお薬の使用に際して,薬剤師に相談したいことがある

Select oneないある

他の店舗で

Select one購入していないしている

Quantity

Note on the product