使用される方の年齢

Select one15歳以上60歳未満15歳未満60歳以上

使用される方の性別

Select one女性男性

妊娠中していますか

Select oneいいえはい

授乳中ですか

Select oneいいえはい

症状または目的

Select one下記1〜6ではない1.頭痛、月経痛（生理痛）、歯痛2.抜歯後の疼痛、咽喉痛、腰痛3.関節痛、神経痛、筋肉痛4.肩こり痛、耳痛、打撲痛5.骨折痛、捻挫痛、外傷痛6.悪寒、発熱

かかっている疾病はありますか

Select oneなしある

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneあるなし

医薬品によりアレルギーや副作用を起こしたことは

Select oneなしある

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