使用される方の性別

Select one女性男性（購入不可）選択して下さい

使用される方の年齢

Select one１５歳以上６０歳未満１５歳未満（購入不可）６０歳以上（購入不可）選択して下さい

使用目的

Select one膣カンジダ再発による発疹を伴うかゆみ上記以外（購入不可）選択して下さい

医師より膣カンジダの診断を受けたことがありますか？

Select oneなし（購入不可）あり選択して下さい

当商品の使用経験

Select oneありなし選択して下さい

妊娠・授乳の有無

Select oneなし妊娠中（購入不可）授乳中選択して下さい

現在の病院受診

Select oneなしあり選択して下さい

副作用経験の有無

Select oneなしあり選択して下さい

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