この医薬品を使用される方の年齢

Select one20才以上64才以下65才以上※医師許可必要な場合有19才以下

この医薬品を使用される方の性別

Select one女性男性

この医薬品以外にご使用中の医薬品はありますか

Select oneないある

症状または目的をお選びください

Select one1)壮年性脱毛症における脱毛2)育毛及び脱毛(抜け毛)の進行予防3)上記1、2ではない

かかっている疾病はありますか

Select oneないある

妊娠していますか(可能性を含む)

Select oneいいえはい

授乳状況についてお選びください

Select one授乳中ではない授乳中である

この医薬品の使用経験はありますか

Select oneいいえはい

医薬品の副作用経験はありますか

Select oneいいえはい

問診内容は使用される本人についての回答で間違いないですか

Select oneはいいいえ

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